2013　県選手権申込書

安東　秀倫| 2013年5月9日

平成２５年度 鳥取県自転車競技選手権大会兼鳥取県高等学校自転車競技選手権大会 参 加 申 込 書

氏 　　名 　　　　安東　秀倫　（アンドウ　ヒデミチ）　1961年9 月3 日生　51 才
往 　　所　　　　 〒708-0001　　岡山県津山市小原167-3
電話番号　　　　　携帯　090-9508-6651　　　自宅 (0868)25-0357
勤　務　先 　　　　河会郵便局
競技登録番号　　　３３　ＭＭ　０２００４２６

出場種目(該当種目を○で囲んで下さい)
トラック競技
成年の部
1.　1kmタイム・トライアル
2.　
②ケイリン
③スクラッチ
④ポイント・レース
※開催ない場合は他の競技（スプリント・４速）にまわしていただいて結構です。
3.　個人追抜競走(成年;4km、)
　　　※都合により土曜日だけの参加となりますので、日曜の場合はDNSとさせていただきます。

①登録選手( 県外選手)　
参 加 料
1.大会参加料　 県外　３，０００円
合 計 ３，０００円
上記の通り参加料を添えて出場を申し込みます。
　　　　　　※当日お支払いいたします。